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长江马鞍山市境内“8.16”汽渡船重大沉船事故调查报告

长江马鞍山市境内“8.16”汽渡船重大沉船事故调查报告

2012 年 8 月 16 日约 01:40,马鞍山马和汽车轮渡有限公司所属“马和渡

104” 船在长江上从马鞍山市开往和县途中翻沉,造成 11 人死亡、4 人失踪,

实载 5 辆货车、3 辆轿车、1 辆电瓶车、1 辆电动三轮车随船沉没的重大安全事

故。

事故发生后,交通运输部、安徽省委省政府领导高度重视,对事故搜救、调

查及善后处理工作作出重要批示。

根据部、省领导的批示和《安全生产法》、《内河交通安全管理条例》、《内

河交通事故调查处理规定》等相关法律法规规定,交通运输部与安徽省人民政府

联合成立了事故调查组及时开展了事故调查。

经过调查取证和专家分析、鉴定,按照“四不放过”的原则,查明了事故原

因,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人的处理意见和防范措施建议。

一、基本情况

(一)事故船舶概况

1.船舶主要技术数据 船名 船籍港 国籍 船舶种类 建造完工日期 船舶制造厂 改建日期 船舶改建厂 总长 船宽 型深 满/空载吃水 总吨位 净吨位 满载排水量 空载排水量 主机功率 主机型号/类型 船舶所有人/经营 人

马和渡 104 马鞍山 中国 汽车渡船 1992 年 09 月 01 日 江苏江杨船厂 无 无 53.00 米 12.00 米 2.40 米 1.600 米/1.200 米 446 250 373.000 吨 210.000 吨 183.75 千瓦×2 6160-13/柴油机
马鞍山马和汽车轮渡有限公司

2.船舶证书

1)船舶国籍证书:登记号码/121209000118;发证机关/中华人民共和国芜 湖海事局;发证日期/2009 年 05 月 12 日;证书有效期/2014 年 05 月 05 日止。
2)内河船舶检验证书簿:船检登记号/1992C2301048,发证机关/安徽省皖 江船舶检验局,发证日期/2010 年 05 月 17 日。
3)内河船舶适航证书:发证机关/安徽省皖江船舶检验局;发证日期/2011 年 05 月 05 日;证书有效期/2012 年 08 月 20 日。
4)船舶营业运输证书:编号/皖 SN(2010)03 汽渡-1704,发证机关/安徽省 港航管理局;发证日期/2010 年 09 月 27 日;证书有效期/2013 年 09 月 26 日。
马和渡 104《船舶营业运输证》(编号皖 SN[2010]03 汽渡-1704)许可经营 范围为省内水路旅客运输(马鞍山猫子山-和县石跋河),有效期至 2013 年 9 月 26 日,年审有效期至 2012 年 4 月 30 日。
3.当班船员 经查,事发时“马和渡 104”轮实际在船船员 5 人,在船船员分别为“大副” 张义(持二类船长职务适任证书)、“舵工”时军(持三等驾驶员职务适任证书)、 水手苏东强、轮机长赵周安(持二类轮机长职务适任证书)、“加油工”张仁松 (持三等轮机员职务适任证书)。事发时,在船船员满足最低安全配员规则及有 关要求。 (二)事发水域通航环境 1.水文 事发水域属长江下游感潮河段,河川径流既受上游来水影响,又受下游潮汐 影响,水流特性位于潮流界和潮区界之间。马鞍山水文局提供资料:事发当日 01:40 时长江马鞍山水位站潮位 9.12 米,落潮。事发当日芜湖水位 7.67 米(落), 南京水位 6.25 米(落);事发时,事发地水流平顺,流速约 1.5-1.8 米/秒。 2.气象 据马鞍山市气象台资料:事故水域所在地马鞍山地区 8 月 16 日 0000~0200 时,多云,能见度 3.3 公里至 3.6 公里,气温 25.8~30.4℃,东北风 1.6-2.7 米/秒,相对湿度 82-84%。事发时,该水域多云,东北风 2-3 级,微浪,能见度 良好。 3.航道 事发地位于长江干线马鞍山段小黄洲尾与新生洲洲头之间水域,小黄洲、新 生洲和新济洲将长江干线分为南北两汊。马和汽渡渡线穿越马鞍山水道、小黄洲

尾至新生洲头之间水域及乌江水道。小黄洲与新生洲之间有浅梗,马鞍山马和汽 车轮渡有限公司在小黄洲尾与新生洲头之间开通马和汽渡专用航道,在新生洲洲 头设有马汽渡(1)专用浮,枯水期该专用航道需疏浚作业。
事发水域附近航标正常。 4.通航秩序 事发前后马鞍山水道、乌江水道船舶密度、通航秩序正常;马和汽渡专用航 道无其他船舶航行,通航秩序正常。 (三)事故相关单位情况 1.马鞍山马和汽车轮渡有限公司 1)公司概况 马鞍山马和汽车轮渡有限公司(以下简称“马和汽车轮渡有限公司”)为“马 和渡 104”轮所有人、经营人,其前身为为马鞍山市-和县汽车轮渡管理处,隶 属于原马鞍山市交通局。 2008 年 11 月,马鞍山市-和县汽车轮渡管理处转企改制。改制后,公司人、 财、物及业务管理由长运集团负责,党群关系暂挂管在马鞍山市交通运输局。公 司设有安全部、机料部、财务部、综合部、工会等五个部门。公司许可经营项目 为旅客运输(省内水陆旅客运输,马鞍山猫子山—和县石跋河)。公司《水路运 输许可证》(交皖 XK0004)于 2010 年 9 月 27 日由安徽省港航管理局换发,主营 马鞍山猫子山至和县石跋河旅客运输,有效期至 2013 年 9 月 26 日。 公司现经营 7 艘汽车渡船,分别为马和渡 101、马和渡 102、马和渡 103、 马和渡 104、马和渡 105、马和渡 106、马和渡 107,航线均为马鞍山—石跋河渡 线。 2012 年 3 月 23 日,马鞍山马和汽车轮渡有限公司经马鞍山市质量技术监督 局批准,取得中华人民共和国组织机构代码:68208573-3。 2)公司安全管理 公司总经理为安全生产第一责任人,两名副总经理负责渡运安全和站务安全 管理。其中一名副总经理分工负责船舶渡运生产及安全管理,分管安全运营部、 各渡船和机料部;一名副总经理负责南北站码头生产及安全管理。 安全运营部

设有经理、安全监督员、文员等职位并有职责分工,负责人夏小金。公司制 度规定:安全运营部负责公司安全生产的组织、检查、考核,制定并检查各项管 理制度的落实情况,对生产一线的安全隐患进行排查督促整改。
马和渡 104 轮 设有船长、大副、轮机长、大管轮、加油工、水手岗位,船长苗德湘。公司 制度规定:船长负责全船的安全生产工作;当班大副负责本班渡运安全生产;水 手兼任安全员,负责安全合理地装载车辆,配载过程中,要保持渡船平衡,提醒 驾驶人员拉好手刹。 南北站码头 设有站长、站务班长、售票员、放车员岗位。其中南站站长为蒋振宇。公司 制度规定:南北站主要做好本班船舶调度、待渡车辆秩序管理和待渡区内载重车 辆放车前的配载准备工作。 2011 年之前公司设有稽查大队,主要职责是协助放车人员控制放车速度; 监管反道闸口,禁止任何车辆反道行驶;督促客车旅客全部下车进入人行道。2011 年稽查大队撤销,其职责由南北站码头当班班长承担。 公司安全管理制度、岗位职责和应急预案相对健全。公司每年组织一次专项 安全培训,同时利用有关安全会议对中层干部、专职安全管理人员和公司中高级 船员进行安全教育。 马和渡 104 轮每月 19 日前后定期进行月度保养,保养记录比较完善。事故 发生前船舶于 7 月 18 日进行月度保养。 事故与隐患 马和汽车轮渡有限公司在 2011 年 6 月份前内部安全管理比较严格,随后出 现明显滑坡;2012 年上半年已显现事故多发苗头,但公司管理层未给予高度重 视,仅在安全会议提出整改要求,并未认真组织落实。事发前公司的安全岗位管 理、车辆过渡秩序管理、船舶安全管理混乱。 渡口管理 马和汽渡渡线为右岸马鞍山猫子山至左岸和县石跋河,航程约 3.1 公里,马 和汽渡渡线是 206 省道马鞍山与和县的连接线。随着地方行政区域的划转,和县 划归马鞍山市行政区划后,过江旅客、车辆明显增多。马和汽渡汽车过渡主要环 节包括:称重、购票、待渡、上船等。主要流程为:车辆到达渡口地磅称重,购 票后进入待渡区;汽车渡船到达后放车员对待渡区车辆验票放行,期间按公司规

定需掌握放行车辆的实际重量配载渡船;车辆到达汽车渡船后,甲板水手指挥车 辆停靠。
公司要求,汽车渡船营运时,站长、调度、售票员、放车员、稽查员须在岗。 各岗位主要职责为:站长全面负责码头及渡运安全,调度负责船舶调度工作,售 票员负责车辆计重、卖票,放车员负责车辆验票、放行并掌握船舶配载,稽查员 维护码头秩序、防止上船车辆反道(汽车出口道路)行驶上船并协助放车人员放 行车辆
汽车渡船运行 马和汽渡汽车渡船分分 5 种班次,公司规定:各班次当班船员当班日需 24 小时在船,本班次结束后休息 48 小时。公司为每艘汽车渡船配备 3 班船员,各 班船员上述 5 种班次每月各上 2 班,即每班船员每月上班 10 天,休息 20 天(公 司汽车渡船 2012 年 8 月班次见附件 4)。
按公司有关文件规定,事发班次在船船员主要职责为:大副负责渡 运安全,严禁超载,保持船舶平稳性,航行中负责瞭望;舵工负责操舵;轮机长 负责巡视机舱,保持主辅机正常运转;水手负责装车,机工负责巡视机舱,协助 水手装车。
汽车渡船在南岸渡口装车完毕离泊后通常作法为:驾驶员由南操作台换至北 操作台操作车、舵,以船舶左首侧跳板吊臂为参照点,吊向乌江水道 7 号红浮穿 越马鞍山水道,平马汽渡(1)专用浮(置其于右舷)右转向驶向北岸渡口。正 常航行时,主机常车转速约 850 转/分,航速约 11 千米/小时;慢车时主机转速 约 750 转/分,航速约 8 千米/小时。
3)问题与隐患 制度落实不到位 经查,事故暴露马和汽车轮渡有限公司多项安全制度未落实到位。放车员未 按要求查验过江车辆票据,控制上渡车辆吨位;甲板装车指挥人员未做到均匀装 载,船舶开航时左倾明显,同时也未按照公司要求对车辆支垫三角木;当班大付 未按职责规定开航前检查本船舶适航性能,南站当班班长未维护渡区秩序,5 台 汽车未按规定路线上船。 制度设计不合理 马和汽车轮渡有限公司经马鞍山市人社局批准,执行不定时工作制和综合计 算工时工作制。船员及部分岸上工作人员实行值一休二制,最长值班时间达 24

小时。事发当天,104 船当班船员在船连续工作已达 17.5 小时;该公司南站共 有 12 人,每天安排 2 人值班 24 小时,其中放车员岗位共 3 人,每班放车员仅 1 人,岗位配比不当。
公司经营实行船员效益提成与船舶装载量挂钩,导致部分船舶、船员存在重 效益、轻安全。
当班人员不在岗 事发航次时,南站当班人员 3 人中 2 人休息,仅 1 人负责放车与收费;马和 渡 104 轮在船船员 5 人 3 人休息,仅“舵工”时军与加油工张仁松值班;岗位人 员缺失以致职责无法有效履行。 岗位培训不到位 公司未对船舶配积载等关键性岗位开展专项培训,甲板积载指挥人员凭工作 经验积累;公司培训次数偏少、培训面偏窄;公司部分船员、放车员未参加过专 门的安全业务培训,104 号船长苗德湘等部分人员不知晓自身的安全管理职责。 2. 马鞍山长运控股集团有限公司 马鞍山长运控股集团有限公司(以下简称“长运集团”),成立于 2002 年 5 月 13 日,非公有制独立企业法人,公司地址马鞍山市花山区雨山东路 123 号, 现任董事长、总经理王时海。 长运集团设有安委会,董事长、总经理王时海兼任安委会主任,分管安全生 产工作的副总经理兼任安委会副主任,安全机务部等长运集团相关内设机构负责 人及下属二级单位分管领导为安委会成员。 总体看,长运集团领导班子对安全工作较为重视,安全管理组织和制度相对 健全。但长运集团对马和轮渡存在的安全问题整改措施与力度不够,未能及时、 有效督促马和汽车轮渡有限公司整改渡运安全隐患。 3.马鞍山市人民政府 马鞍山市人民政府每年与市交通运输局等相关部门签定安全生产责任状,落 实安全管理责任。2012 年 5 月 29 日至 31 日,市政府安委会督查组对马和汽车 轮渡有限公司等重点企业开展了安全生产大检查、安全隐患大排查、“打非治违” 专项行动和安全生产标准化建设工作等情况督查。 4.安徽马鞍山慈湖高新技术产业开发区管委会 安徽马鞍山慈湖高新技术产业开发区管委会(以下简称“慈湖高新区管委会”) 系马鞍山市政府派出机构,与辖区企业马和汽渡公司签订了安全管理责任书,建

立了安全管理档案,制定了年度安全生产监督检查计划并进行了多次安全检查、 督促整改,督促企业落实主体责任。
自 2009 以来,慈湖高新区管委会按照属地管理原则与马和轮渡公司主要负 责人签订了年度安全生产目标管理责任书,年终对马和轮渡公司进行考核、奖惩。 按时主持召开高新区年度安全生产工作会议及季度安委会,马和轮渡公司安全生 产负责人作为区内企业参加了会议。对马和汽渡公司建立了安全生产管理档案, 对该企业基本情况、规章制度、责任制及应急预案进行了备案。
5.马鞍山市交通运输局 马鞍山市交通运输局与长运集团签订安全生产目标责任书,落实水上交通安 全管理责任。该局编制了马鞍山水上搜救应急预案,2012 年,该局在“客运安 全年”活动中,能定期对马和汽车轮渡有限公司进行安全检查;为缓解马和汽车 轮渡船舶老旧的压力,2012 年协助筹措资金定购了 1 艘新渡船。 6.安徽省马鞍山市港航管理局 2009 年 11 月,安徽省马鞍山市港航管理局(以下简称“马鞍山市港航管理 局”)对马和汽车轮渡有限公司提供的材料进行审核,依据《中华人民共和国水 路运输管理条例》、《国内水路运输资质管理规定》等法律、法规受理了该企业 的水路运输许可申请,主要审核该企业递交的经营范围、运力规模、组织机构、 安全管理制度、专职人员配备、 船舶靠泊、旅客上下等服务设施等资料是否符 合规定。马和汽车轮渡有限公司《水路运输许可证》发放符合相关标准与程序, 年审有效期至 2012 年 4 月 30 日。 2012 年 2 月 28 日,马和汽车轮渡有限公司向马鞍山市港航管理局提交《企 业年度核查报告书》,2012 年 5 月 8 日通过马鞍山市港航管理局对企业核查。 由于公司未提供齐全马和渡 104 轮船舶检验证书、国籍证书、所有权登记证书、 船员聘用合同、相应等级船舶船员适任证书等材料,马和渡 104 轮船舶的年度核 查未通过,马鞍山市港航管理局未予年审。7 月 25 日,马鞍山市港航局工作人 员电话催办,经办人答复马上来办,但至事故发生时仍未办理。 7.安徽省皖江船舶检验局 安徽省皖江船舶检验局负责马和渡 104 轮船舶检验及船舶检验证书管理工 作。马和渡 104 轮船舶检验程序合格,船舶质量无问题。 8.中华人民共和国芜湖慈湖海事处

中华人民共和国芜湖慈湖海事处(以下简称“慈湖海事处”)按属地管理原 则负责马和汽车轮渡有限公司所属渡船现场监督管理。
慈湖海事处按照《中华人民共和国船舶签证规则》有关规定,对“马和渡 104”轮实行月度定期签证,事发前最后一次签证符合相关规定。
慈湖海事处按照《中华人民共和国船舶安全检查规则》规定对马和汽车轮渡 有限公司所属船舶实施安全检查。2011 年 11 月以来对马和渡 104 轮实施 4 次安 全检查,分别为 2011 年 11 月 8 日、12 月 27 日,2012 年 3 月 17 日和 6 月 13 日,安全检查频次满足《中华人民共和国船舶安全检查规则》的规定。2012 年 6 月 13 日对马和渡 104 轮实施安全检查发现 7 项安全缺陷,事发前船方整改完毕 并经复查合格。
慈湖海事处实施了渡口渡船日常巡查、月度渡口渡船专项检查、月度走访汇 (通)报、每旬跟船检查等管理机制。慈湖海事处积极督促马和汽车轮渡有限公 司整改日常巡查中发现的安全隐患。调查发现,马和渡 104 轮《船舶最低安全配 员证书》核定最低配员 6 人;马和汽车轮渡有限公司为马和渡 104 轮配备 15 名 船员,分 3 班运转,每班在船船员 5 人;尽管每班在船船员满足《中华人民共和 国船舶最低安全配员规则》和《关于修改内河船舶最低安全配员表的通知(海船 舶[2010]663)》有关要求,但低于该轮《船舶最低安全配员证书》核定的最低 安全配员。
9.部门超载超限车辆治理 为加强道路治超工作,马鞍山市人民政府成立了以市委市政府领导为组长的 马鞍山市货运车辆非法改装和超限超载专项整治行动领导小组,2011 年、2012 年市政府常务会两次专题听取市交通运输局治理道路运输超限超载工作情况汇 报,组织市交通运政、路政与公安治安、交警联合在马和轮渡段进行“治超”, 严厉打击货运车辆非法改装和超限超载违法行为。 根据原省交通厅、省公安厅、省发改委、省安监局等九厅局联合印发的《关 于印发安徽省贯彻 2005 年全国治超工作要点实施意见的通知》(皖交路〔2005〕 17 号)等文件精神,由马鞍山市交通运输局牵头,市公路管理局、马鞍山市公 安局交警支队等单位开展了道路联合治超工作。该市共设立了 4 个固定治超站和 1 个流动治超大队,开展了“2012 联合治超 1 号行动”、“2012 联合治超 2 号 行动”等集中整治行动,与公安、工商等六部门联合开展了非法改装道路货运车

辆专项整治。以马钢一钢轧、快捷圣戈班为驻点监管单位,以 18 家重点货源单 位为重点巡查单位。
马鞍山市公安局交警支队:事发当晚未接到有关车辆超载超限的举报信息。 马鞍山市公路管理局:在职责范围内开展了治超工作,打击了超限超载运输 行为,履行了公路养护、巡查和治超等职责。 马鞍山市运输管理局:履行了源头治理、打击非法改装行为、驻点监管和巡 查职责。本次事故中马鞍山市的一辆非法改装货车已强制恢复原状,另两辆货车 分别隶属芜湖市、合肥市,其中一辆夜间装货发车上船,属于故意躲避检查和巡 查。 二、事故发生经过及应急救援情况 (一)事故发生经过 本次事故发生后,当班“舵工”时军死亡,“大付”张义事发时不在驾驶台; 以下描述基于获救及有关人员询问笔录、CCTV 视频回放、现场勘查笔录等证据 资料综合认定。 1.待渡区车辆放行 2012 年 8 月 16 日约 00:17 时至 01:11 时,苏 A65T66(北京现代轿车)、 皖 Q85053(奇瑞出租车)、皖 EC8N88(东风本田 CRV)及皖 1012060(空载货车)、 皖 E13818(重载货车)等 5 台汽车从反道驶入斜坡码头。 约 01:12 时,放车员李翠升起放车栏杆,放行待渡区车辆辽 1434295(农用 车)、皖 A37067(半挂货车)和皖 B17972(水泥罐车),并拦停尾随车辆。随即李翠 离开放车区,前往“马和渡 104”轮查验自反道上船的皖 E13818(重载货车)过江 票据。 2.车辆上渡与渡船航行 约 01:09 时,“马和渡 104”轮抵马鞍山汽渡码头,车辆开始离船。约 0110 时,电动三轮车、电动车在车辆下船过程中驶上“马和渡 104”轮。 约 01:11 时,下渡车辆离船完毕;随即过江车辆开始上船。至 01:12 时, 皖 Q85053(奇瑞出租车)、苏 A65T66(北京现代轿车)、皖 1012060(空载货车)、 皖 EC8N88(东风本田 CRV)、辽 1434295(农用车)、皖 E13818(重载货车)等 6 辆车依次上船。 约 01:12 时,皖 A37067(半挂货车)驶上跳板,随即停车、后退。至 0113 时 20 秒,皖 A37067 经两次进、退驶上渡船。

约 01:13 时,李翠抵“马和渡 104”轮,前往皖 E13818 查验过江票据;此 时,李翠发现“马和渡 104”轮左倾,同时看见“舵工”时军去驾驶台,于是对 “机工”张仁松讲:“渡船有点斜”;便去皖 E13818 查验过江票。
01:13 时 30 秒至 01:16 时,“马和渡 104”轮开南车调整船位,但船位没 有明显变化。期间,李翠离开渡船。
约 01:17 时,皖 B17972(水泥罐车)驶至跳板边缘后停车,准备上船。 01:17 时 30 秒,“马和渡 104”轮继续开南车,船首朝上游方向偏转,约 01:20 时“马和渡 104”轮停车。 约 01:21 时,皖 B17972(水泥罐车)驶上马和渡 104 轮, “马和渡 104”轮 即开南车、探照灯熄灭。 约 01:22 时,“马和渡 104”轮探照灯重新开启照向南岸一侧,继续开南 车,船首左右摆动; 约 01:26 时,“马和渡 104”轮探照灯熄灭,驶离南岸码头(船舶积载情况 见附件 3);此时,在渡口码头斜坡上待渡的汽车驾驶员王占龙(皖 10923335)与 汽车驾驶员王勇(皖 C52816)在聊天,王勇说:“这个船歪得这么厉害,怎么能 开?别到中间沉了”。 约 01:27 时,“马和渡 104”轮“舵工”时军与离海螺码头拟穿越航道至 小黄洲锚地停泊的“骏鑫 666”通话,“骏鑫 666”船长林永刚用 VHF 呼叫:“马 鞍山离泊的汽渡,过江小海轮叫”。“马和渡 104”轮回答:“你先过吧,我从 你尾部走。” 约 01:29 时,“马和渡 104”轮驶至马鞍山水道下行通航分道边界线时与 一下水船通过 VHF 无线电话联系,双方统一红灯会让。 约 01:30 时,“马和渡 104”轮从“骏鑫 666”轮船尾驶过。 约 01:31 时,“马和渡 104”轮从下行船“仁和 1098”船尾驶过。 约 01:32 时,“马和渡 104”轮穿越马鞍山水道通航分道分隔线。 约 01:34 时,“马和渡 104”轮穿越马鞍山水道上行通航分道边界线。 约 01:36 时,“马和渡 104”轮航行轨迹有右转向趋势; 约 01:37 时,“马和渡 104”轮在新生洲临时停泊区上游水域与一上水船 绿灯会过,上水船从“马和渡 104”轮船尾驶过;“马和渡 104”轮航迹继续右 转。此时,“机工”张仁松在机舱巡视完毕后,到主甲板机舱门口抽烟,并与电 动三轮车乘客杨丹丹聊天。

约 01:39 时,在主甲板机舱门口的“机工”张仁松突然发现船舶主甲板左 舷后部有水并在甲板上光漫延,船体同时向左舷倾斜,立即冲向休息室并开门大 喊:“赵师父,出大事了!”。
约 01:40 时,“马和渡 104”轮向左翻沉。 (二)事故应急处置情况 2012 年 8 月 16 日 02:20 时许,中华人民共和国芜湖马鞍山港区海事处(以 下简称“马鞍山海事处”)指挥分中心接到事故信息后,立即启动水上搜救应急 预案,向中华人民共和国芜湖海事局(以下简称“芜湖海事处”)、马鞍山市人 民政府报告,同时迅速组织 4 艘海巡艇、3 艘打捞船、1 艘公安艇、4 艘航道艇、 2 艘交通船、2 艘渔船到现场进行搜救;长江海事局接到事故信息后,即向中国 海上搜救中心、长江航务管理局报告,协调江苏海事局调派 4 艘海巡艇协助搜救; 马鞍山市政府组织 8 艘冲锋舟、2 艘交通船开展搜救。至 16 日 10:00 时成功救 起 9 人。芜湖海事局积极组织事故船舶打捞,16 日上午两艘打捞船赶到现场, 开展河床扫测、水流水深探测、沉船探摸等打捞准备工作。 交通运输部、安徽省委省政府领导高度重视,各级领导均做出了重要批示。 交通运输部杨传堂党组书记、徐祖远副部长及安徽省委书记张宝顺、时任省长李 斌等有关领导做出了重要指示;交通运输部、安徽省委省政府、马鞍山市委市政 府及长江航务管理局、长江海事局、安徽省交通运输厅、安全监管局等有关领导 同志第一时间迅速赶到现场组织开展搜救现场、事故调查、事故善后、综合协调 等工作;期间,交通运输部、长江航务管理局、长江海事局、马鞍山市人民政府 先后调集、动员上海打捞局、长江航道局、武警部队、芜湖市扬子航道工程有限 公司及渔用船舶参与失踪人员搜寻救助及沉船、沉物打捞工作。19 日 16:00 时, “马和渡 104”轮打捞出水;至 22 日 18:00 时,5 辆货车、2 辆轿车先后打捞 出水。搜寻救助期间,水面救助作业共投入船艇 285 艘,参与人员 4749 余人次、 航行时间 14000 余小时、救护车辆 58 台次。 三、事故原因和性质 (一)直接原因 1. 船舶配、积载不当,超核定干舷航行以致船舶不适航。 本航次“马和渡 104”轮配载货车 5 台、轿车 3 台、2 轮及 3 轮电动车各 1 台,实际配载量约 230 吨,违反了公司关于单船装载总载重量不超过 160 吨(该 轮满载排水量 373 吨,空载排水量 210 吨)的规定。理论计算表明:该轮在此种

装载条件下干舷约为 0.58 米,低于 0.80 米的设计干舷;该轮在理论计算干舷低 于设计干舷的前提下,重载车辆集中于装车甲板左舷一侧和船尾,船体尾部及左 舷一侧明显偏重,船舶离泊时呈尾倾、左倾状态。据中国船级社武汉规范研究所、 武汉理工大学理论计算,该船在此种装载条件下大倾角稳性和动稳性不满足规范 要求,船舶处于不适航状态,存在倾覆危险。
2. 当班船员对本船危险状态估计不足,未采取有效安全防范措施。 “马和渡 104”轮本航次装车过程中和装车完毕后船体尾部两次触浅,当班 船员先后 3 次用车共计约 10 分钟船体方恢复自浮状态;船舶自浮后当班船员在 既未对船体、也未对船舶浮态进行检查的情况下冒险开航;船舶开航后,当班船 员未意识到本船处于不适航危险状态,对习惯操作给本船可能带来的浮态变化估 计不足,在船舶接近马汽渡(1)专用浮时右转向驶向北岸渡口,船舶在向右转 向旋回过程中左倾加剧,左舷尾部甲板迎流上水,船舶稳性丧失导致船舶向左翻 覆。 (二)间接原因 1. 安全管理制度执行不到位 马和汽车轮渡有限公司虽然明确了岸基、船舶相关人员有关船舶配、积载职 责及要求,但公司管理层、职能部门日常安全管理限于召开会议、随船检查等, 没有对相应制度执行情况进行认真检查、督查;特别是船舶配、积载关键环节落 实不到位:反道监管职责未充分履行,3 辆轿车、2 辆货车自反道上渡,以致上 船车辆的实际重量无法准确掌握;放车员未提前查验车辆过磅重量,更没有对超 载车辆的重量进行核查,以致难以有效控制船舶配载;开航前大副未检查本船的 适航性能,船舶在不平衡状态下冒险开航。相关制度执行不到位、相关人员职责 履行缺失以致船舶配、积载严重不当,船舶处于不适航状态。 2. 关键岗位培训不到位 公司规定水手负责指挥车辆装载,但公司未对水手及相关人员开展车辆积载 知识和技能培训,水手及有关人员不能掌握船舶基本原理及船舶配、积载基本知 识和技能,“凭经验”成为船舶积载的主要方式,船舶合理积载得不到有效保证。 3. 工班安排不合理 “马和渡 104”轮本班工作时间为 15 日 0800 时至 16 日 0800 时。至事发时, 在船船员已连续在船工作约 17.5 小时,轮机长赵周安、水手苏东强及“大付” 张仪在休息;事发前,“加油工”张仁松及“舵工”时军按本船船员习惯做法替

换水手苏东强指挥车辆积载;船员体力、精力难以胜任长时间的履职要求,船员 疲劳工作以致岗位职责履行难以完全到位。
4. 车辆超核定载重量 “马和渡 104”轮本航次所载过渡车辆皖 A37067、皖 B17972、皖 B13818 等 3 辆货车核定载重量约 72.3 吨,实际载重量约 184.7 吨,3 辆货车超核定载重量 约 112.4 吨直接引起马和渡 104 轮超核定干舷航行;车辆超核定载重量客观上加 大了渡船公司现场安全管理压力,增加了船舶合理配积载难度,并对船舶强度、 稳性等构成了威胁。 (三)管理原因 1. 长运集团作为马和轮渡公司的控股母公司,虽然建立了安全管理组织机 构与工作制度,但对马和轮渡已经发现的安全隐患,未引起高度重视,未及时采 取有力措施督促整改,致使马和汽车轮渡有限公司安全管理混乱。 2. 马和汽车轮渡有限公司虽然建立了安全管理组织机构,制定了了相应的 安全管理制度,但公司安全管理制度落实不到位,公司管理层错误实行了船员效 益与装载量挂钩的管理模式,制定的船员值班等日常工作制度明显不符合安全操 作规定,对公司船员及工作人员未能组织开展全面有效的安全培训;与和县石跋 河建材企业协商实行货车定额免称量协议,放任重载货车反道上船;在公司已出 现事故多发苗头的情况下,未能采取有效措施加强管理,对公司各项安全管理制 度落实情况未进行检查和督促,公司船岸安全岗位管理、车辆过渡秩序管理、船 舶安全管理混乱。 3. 渡口南站长期未实施夜间值班和航次签字放行制度执行情况检查,工作 人员擅自离岗、渡运秩序混乱,夜晚反道车辆稽查与控制形同虚设。 4. 马和渡 104 轮船长不熟悉船舶状况,不知晓自身安全管理责任,对马和 渡 104 轮未尽到管理职责。 马和渡 104 轮当班大副张义,事发前不在规定岗位,未对船舶状况进行检查, 船舶处于配积载不当状态下即开航;航行途中未在岗了望,未尽岗位职责。 马和渡 104 轮当班水手作为本船兼职安全员擅自离岗,未尽职责在甲板指挥 车辆上船积载,由不具备操作资格的加油工代为操作,以至船舶配积载不当。 5. 当地政府及有关安全管理部门虽与马和汽车轮渡有限公司签订了安全责 任书,但只是备案式管理;对该公司关键环节安全管理不是很清楚,监管落实流 于形式。

6. 监管部门对渡船日常检查不够细致,未发现马和渡 104 轮存在的安全管 理问题,未及时督促马和渡 104 轮重新办理船舶最低安全配员证书。
(四)事故性质 调查组认为,本次事故系属“马和渡 104”轮配积载不当、船员未采取有效 的安全防范措施,以致船舶在稳性失衡状态下冒险开航,导致船舶倾覆的单方责 任事故,“马和渡 104”轮应负事故全部责任。 四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 依据《刑法》、《安全生产法》、《内河水上交通安全管理条例》、《生产 安全事故报告和调查处理条例》和《内河交通事故处理规定》等法律法规规定, 拟对负有事故责任的单位和人员应依法追究相关责任。 (一)建议依法追究刑事责任人员 1.时 军,马和渡 104 轮当班船员。在作业中违反有关安全管理的规定, 未对船舶状况进行安全检查,在船舶处于配积载不当状态下冒险开航,对此次事 故负有直接责任。拟给于其吊销船员职务适任证书的行政处罚;涉嫌交通肇事罪, 鉴于其在本次事故中死亡,拟免于追究其刑事责任。 2.张 义,马和渡 104 轮当班大副。在作业中违反有关安全管理的规定, 擅自离岗,开航前未检查船舶适航性能、冒险开航以致船舶沉没,对此次事故发 生负有直接责任。拟给予其吊销船员职务适任证书的行政处罚;涉嫌交通肇事罪, 建议由司法机关依法追究其刑事责任。 3.苏东强,马和渡 104 轮水手。作为当班水手、兼职安全员和车辆配载指挥 人员,擅自离岗,未尽指挥车辆上船舶积载职责,致使由不具备操作资格的机工 代为操作,以致船舶积载不当,对此次事故发生负有直接责任。涉嫌交通肇事罪, 建议由司法机关依法追究其刑事责任。 4.夏小金,马和汽车轮渡公司安全运营部经理。未能全面履行公司安全生产 监督管理职责,未及时检查发现和督促纠正安全生产隐患,对事故发生负有直接 管理责任,涉嫌重大劳动安全事故罪,建议由司法机关依法追究其刑事责任。 5.杨金民,马和汽车轮渡公司副总经理。负责该公司安全运营部及渡船的安 全管理工作,未能认真履行安全管理职责,致使渡船安全管理混乱,对此次事故 发生负有直接管理责任,涉嫌重大劳动安全事故罪,建议由司法机关依法追究其 刑事责任。

6.濮传军,马和汽车轮渡公司副总经理。负责南北站码头安全生产管理工作, 未能认真履行安全管理职责,导致南站安全管理处于失管状态,码头渡运秩序混 乱,对此次事故发生负有直接管理责任,涉嫌重大劳动安全事故罪,建议由司法 机关依法追究其刑事责任。
7.余家海,马和汽车轮渡公司总经理。全面负责公司安全生产工作,未认真 履行安全管理职责,未对公司全体员工进行每年的安全生产培训,公司安全管理 工作混乱,对此次事故发生负有直接管理责任,涉嫌重大劳动安全事故罪,建议 由司法机关依法追究其刑事责任。
(二)建议给予党纪、政纪处分人员 8.陈弟余,马和汽车轮渡公司董事长。作为公司法定代表人,未认真履行法 定的安全生产职责,对此次事故发生负有主要领导责任,建议给予其留党察看处 分;建议长运集团依规对其予以撤销马和汽车轮渡公司董事长职务,五年内不得 担任任何生产经营单位的主要负责人;建议对其处以 12 万元的罚款。 9. 朱治国,长运集团安全机务部经理。负责长运集团安全生产监督管理工 作,对马和轮渡公司存在的安全生产隐患督促整改对不力,对此次事故发生负有 重要管理责任,建议长运集团依规对其给予撤职处分。 10. 孟家余,长运集团副总经理。分管长运集团安全工作,对马和轮渡公司 安全管理工作失察,对此次事故发生负有直接领导责任,建议给予党内严重警告 处分;建议对其处以个人 2011 年年收入 60%的罚款。 11. 王时海,长运集团董事长、总经理,法定代表人。对长运集团安全管理 工作负有重要领导责任,建议给予党内警告处分;建议对其处以个人 2011 年年 收入 60%的罚款。 12. 杨 波,马鞍山市慈湖高新技术产业开发区管委会副主任。未能认真 履行安全生产属地监管职责,对此次事故发生负有领导责任,建议给予其行政记 大过的处分。 13. 张建华,马鞍山市交通运输局副局长,分管马鞍山市交通运输行业安全 管理工作的领导,对事故的发生负有领导责任,建议给予其行政记过的处分。 14. 严为军,慈湖海事处处长,全面负责慈湖海事处工作,未能及时组织、 督促马和渡 104 轮整改船舶最低安全配员证书和在船船员间的缺陷,对此次事故 发生负有管理责任,建议给予其行政记过的处分。

15. 崔世进,慈湖海事处现场主管,未能及时督促马和渡 104 轮整改船舶最 低安全配员证书和在船船员间的缺陷,对此次事故发生负有管理责任,建议给予 其行政记大过的处分。
(三)对相关人员和单位的行政处罚建议 16.苗德湘,马和渡 104 轮船长。作为该轮安全管理第一责任人,未严格履 行安全生产管理责任,明知该轮未通过船舶实体检验,安全生产条件不符合国家 规定,仍驾驶该轮营运,对此次事故发生负有直接管理责任,建议吊销其船员适 任证书;建议对其处以个人 2011 年年收入 60%的罚款。 17.蒋振宇,马和汽车轮渡南站站长。未认真履行南站码头安全生产管理职 责,对南站渡运秩序混乱的事故预兆未及时采取措施,对事故发生负有直接管理 责任,建议对其处以个人 2011 年年收入 60%的罚款。 18.吴 斌,马和汽车轮渡南站当班班长。违法有关安全管理规定,未履行反 道监管等安全管理职责,致使南站码头反道监管形同虚设,对此次事故发生负有 直接管理责任,建议对其处以个人 2011 年年收入 60%的罚款。 19. 马和汽车轮渡公司。公司安全管理松懈、制度设计不合理且流于形式, 安全措施落实不到位,船舶报检、报签违反安全管理规定等,对此次事故发生负 有直接责任,建议对马和汽车轮渡有限公司处以 120 万元罚款。并承担事故的一 切经济赔偿责任。 (四)对相关单位的行政处理建议 20. 慈湖高新区管委会。作为政府派出机构,未能按属地管理原则,全面履 行辖区内的安全生产管理职责,在对马和公司安全监管不到位,对本起事故的发 生应负一定管理责任。建议该管委会向马鞍山市人民政府做出深刻的书面检查。 21. 马鞍山市交通运输局。作为行业管理部门,对长运集团及其马和轮渡公 司渡运安全管理不到位,对此次事故的发生应负一定管理责任。建议该局向马鞍 山市人民政府做出深刻的书面检查。 22. 慈湖海事处。作为辖区渡运船舶现场监督管理部门,未能及时督促马和 渡 104 轮整改在船船员与船舶最低配员证书上存在的缺陷,对此次事故发生负有 一定管理责任。建议该处向芜湖海事局做出深刻的书面检查。 五、事故防范和整改措施建议 本次事故损失惨重,教训深刻,为防止类似事故的再次发生,依据《安全生 产法》、《内河水上交通安全管理条例》等法律法规,提出如下建议。

(一)马和汽车轮渡公司要全面梳理渡运安全的所有环节,全面审视渡运安 全管理制度建立和执行情况;要重新调整渡运班次,合理安排渡船船员和岸基工 作人员的工作时间,绝不允许 24 小时上班,杜绝疲劳作业;要强化岸基管理人 员和船员的安全意识和渡运安全技能培训,尤其要强化配积载指挥人员专项培训, 防止渡船超核定干舷配载和积载不当;要健全完善规章制度,重点强化日常监督 检查,根据内河汽渡船运输特点,建立并运行安全管理体系;要积极会同有关管 理部门共同采取有效措施,严防超载超限车辆上渡。
(二)长运集团必须切实加强安全生产管理,杜绝类似事故发生。主要负责 人必须认真履行企业安全生产第一责任人的职责,建立健全本单位安全生产责任 制,定期主持召开企业安委会会议,研究、部署和解决企业安全生产中的有关问 题。要认真吸取事故教训,将此次事故通报所属各单位,要按照“四不放过”原 则开展事故案例警示教育。切实督促马和汽车轮渡公司落实各项安全管理措施, 切实落实企业安全管理主体责任。
(三)马鞍山市交通运输行业主管部门要及时将行业安全生产的法律法规、 行业工作部署和运输企业安全生产动态信息与有关市(县、区)政府及其有关部 门进行通报,指导地方及时抓好属地有关企业的安全生产监管工作。海事管理机 构、港航管理机构、船舶检验机构要按照有关法律法规规定和上级机关的管理要 求,认真履行职责,加强部门间安全监管信息沟通合作,强化综合治理,保证政 令畅通。有关市(县、区)政府及有关部门要经常组织力量深入有关企业了解安 全生产情况,检查安全生产工作,发现问题及时向行业主管部门报告,共同研究 制定有效措施,督促企业安全整改到位,切实消除、防范安全管理漏洞。
(四)马鞍山市辖区政府及政府派出机构要充分认识渡运安全的严峻性、重 要性,要把防范渡运船舶安全生产事故作为一项重要任务来抓,强化渡运安全管 理综合治理,强化渡运安全管理责任制落实。要严格按照《行政许可法》确立的 “谁许可、谁负责、谁监督”基本原则,督促辖区有关部门严格落实安全许可事 项监督管理。要强化超载超限车辆的综合治理,在重点渡口设置检查站,防止超 限和超核定载重量车辆上渡,全面抓好隐患排查治理工作,严厉打击各种非法违 法生产经营行为。




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