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背驮式肝移植技术_图文

探索背驮式肝移植手术技术改良 的部分经验 卫生部移植医学工程技术研究中心 中南大学湘雅三医院 叶启发 主讲 前言 ? 自1963年Starzl报道首例肝移植成功以来, 经过近40年的临床应用的发展,特别是随着 上世纪80年代新的免疫剂不断问世,使肝移 植技术进入突飞猛进阶段,肝移植在欧美发 达国家已成为常规救治各种终末期肝病的有 效手段。全世界肝移植总数已突破10万人次, 年成活率达80%-90%。 背驮式肝移植技术回顾 ? 上个世纪80年代末期Tzakis开创的背驮式肝 移植( Piggyback liver transplantation, PBLT) 是以受体肝静脉成型后与供体下腔静 脉重建技术为特点。我们称以受体成型与供 体下腔静脉重建者为经典式背驮式肝移植 ( Standard piggyback liver transplantation, SPBLT) ? 作者自1995年迄今,共施行PBLT近280例。初 步经验证明,该技术具有血液动力学稳定, 内环境干扰小等优点 经典式背驮式肝移植技术弊端 ? 重建的受体肝静脉与供体下腔静脉口径不匹配,容 易导致吻合口狭窄; ? 重建的肝静脉回流通道长度不易掌握,容易扭转; ? 背驮受体肝静脉之上的供肝压迫回流通道; ? 如果为恶性肿瘤并侵犯或包绕第二肝门的肝静脉, 肿瘤不易根治; ? 对于缺失三支肝静脉的病例,无可供成型的肝静脉 使该手术技术受限; ? 对无肝期较长患者,术中是否使用VVBP? 图解经典式背驮式肝移植(一) 图解经典式背驮式肝移植(二) 图解经典式背驮式肝移植(三) 对SPBLT改良的尝试 ? 针对以上SPBLT的几大弊端,笔者从1995年开 始,在实践中不断摸索,尝试对PBLT的术式 进行一些改良,其中部分改良收到了很好的 治疗效果。本文拟就笔者对SPBLT手术技术改 良的探索中积累的部分经验加以总结,着重 探讨PBLT术中流出道建立以及肝动脉重建过 程中的改良,以期与同道共同探讨。 第一部分 PBLT术中肝脏流出道的重建经验 SPBLT在重建静脉流出道方面的弊端 ? 经典的PBLT术是将受体的三条肝静脉成型后 与供体的下腔静脉吻合。以两支肝静脉成型 是SPBLT的解剖学基础。 ? 而从血流动力学的观点来看,将两支肝静脉成 型与供肝肝上IVC 行端端吻合术,容易导致 供肝血液回流不同程度受阻,出现肝肿胀、淤 血及相关肝静脉回流受阻综合征。患者术后 发生肝功能启动延迟、胃肠道淤血、腹水和 腹腔渗血等并发症的几率增高。 形成SPBLT该弊端的原因(1) ? 重建肝静脉回流通道口径不匹配 ? 端端吻合时吻合口相对狭窄 ? 肝上IVC残留过长,血管易扭曲 形成SPBLT该弊端的原因(2) ? 如三支肝静脉不在同一水平面、或缺乏三支 恒定的肝静脉(各肝段数支肝短静脉汇入 IVC) ,则无法完成传统意义上的SPBLT。 笔者曾对270余例肝脏第二、三肝门区解剖 研究发现,肝左、中静脉合干共占78.8% , 肝右、中合干共占15% ,三支肝静脉合干及 不在同一平面各占2.5% ,无三支恒定的肝静 脉占1.2%。从解剖学来看,肝左、中静脉合 干及肝右、中静脉合干占93.8%。 对SPBLT改良的尝试 ? 针对以上技术弊端,笔者在肝脏流出道重建 方面先后尝试过如下改良方式:供、受体肝 上IVC的端-侧吻合(即所谓的腔静脉成型 术),供肝肝后IVC后壁和受体肝后IVC前壁 的侧-侧吻合(按照吻合口大小又分半口和 全口吻合) 改良背驮式肝移植术(IVC-IVC端侧吻合) 改良背驮式肝移植术(IVC-IVC侧侧吻合) 改良背驮式肝移植术(侧侧半口吻合) SUCCESS THANK YOU 2020/2/14 改良背驮式肝移植术(侧侧全口吻合) 改良经验(1) ? 由于端侧吻合仍然存在着供肝肝上IVC保留过 长的问题,故在术后如果一旦患者体位改变 过猛,肝脏和肝上IVC就像钟垂和钟摆一样会 来回“摆动”,造成流出道扭曲,血栓等, 发生急性或亚急性术后布加氏综合征。 ? 而且在实际应用中,我们发现侧侧吻合较端 侧吻合具有操作简便,吻合口更开阔,无需 特殊器械等优点。 改良经验 ? 现时笔者单位对于肝脏流出道的处理全部采 用供肝肝后IVC后壁和受体肝后IVC前壁的侧 -侧吻合。其特点在于:将受体腔静脉保留, 而肝静脉全部结扎,部分阻断受体下腔静脉后 剖开其前壁,将肝短静脉汇入下腔静脉的部分 剪除,然后行供肝腔静脉后壁与受体下腔静 脉前壁作侧-侧吻合。供肝下腔静脉远端缝 扎封闭,再行供受体门静脉、肝总动脉、胆总 管端-端吻合。 改良术式的优点 ? 简化了修肝过程,对于肝后下腔静脉保留的 限制大大放宽; ? 使用腔静脉侧壁阻断钳,在腔静脉前方直接切 除肝脏,明显简化了切肝过程,并使得实施背 驮式技术中巨大肝脏的直接切除成为可能; ? 术者不担心吻合口过小或者狭窄; ? 不会因供、受体血管过长而扭曲或受压; ? 植肝不会压迫吻合口致静脉回流不畅; 改良术式改善患者恢复和预后 ? 采用改良技术重建肝脏流出道者经笔者对比 研究证实:移植手术时间缩短、移植后肝功 能恢复快、并发症特别是术后布加氏综合征 的发病率明显降低、对良性终末期肝病患者 术后生存率显著提高。 改良术式的注意事项 ? 在施行IVC-IVC 吻合前,必须先放置植肝于 适当的位置,再确定受体IVC前壁切开的位置, 否则会因供肝置放位置不当而导致血管扭曲。 第二部分 PBLT术中肝动脉异位重建的经验 肝动脉重建与预后(一) ? 肝动脉的重建决定肝移植的成败 ? 传统肝动脉重建方式:肝动脉-肝动脉端 端吻合 ? 受体多次手术、肝动脉因栓塞化疗受损、 肝门区肿瘤、肝动脉分离困难、受体肝动 脉管腔太小 传统肝移植血管重建方式受限 肝动脉重建与预后(二) 以往对于受体肝动脉条件差,不宜直接 吻合的病例,笔者先后尝试过采取将



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