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医院临床路径与单病种质量管理制度

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SS 县医院临床路径与单病种质量管理制度 第一章 总 则 第一条 为提高医疗质量,保障医疗安全,指导各科室更好的开展临床路径 工作,根据卫计委《临床路径管理指导原则》等文件要求,特制定本管理制度。 第二条 各科室临床路径工作依据此制度执行。 第二章 临床路径的组织管理 第三条 临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别任 正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主任及专家委员会成员任成 员。 第四条 管理委员会履行以下职责: (一)临床路径开发与实施的规划和相关制度; (二)协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题; (三)确定实施临床路径的病种; (四)审核临床路径文本; (五)组织临床路径相关的培训工作; (六)审核临床路径的评价结果与改进措施。 第五条 临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长,相关职能 部门(医务科、护理部、财务科)主任任成员。指导评价小组日常工作由医务科 负责。 第六条 指导评价小组履行以下职责: (一)对临床路径的开发、实施进行技术指导; (二)制订临床路径的评价指标和评价程序; (三)对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析; (四)根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 第七条 各科室成立实施小组,由实施临床路径的临床科室主任任组长,护 士长任副组长,该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实 施小组履行以下职责: (一)负责临床路径相关资料的收集、记录和整理; (二)负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药剂科、检验科、放射科、 超声科、财务部等制订临床路径文本; (三)结合临床路径实施情况,提出临床路径文本的修订建议; (四)参与临床路径的实施过程和效果评价与分析,并根据临床路径实施的 实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 第八条 各科室实施小组设立个案管理员,由临床科室副主任担任。个案管 理员履行以下职责: (一)负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络; (二)牵头临床路径文本的起草工作; (三)指导每日临床路径诊疗项目的实施,指导经治医师分析、处理患者变 异,加强与患者的沟通; (四)根据临床路径实施情况,定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径 修订的建议,并向实施小组报告。 第三章 临床路径的选择与制订 第九条 各科室应当按照以下原则选择实施临床路径的病种: (一)外科专业以卫计委《外科 10 个病种县医院版临床路径》并结合本院 实际情况选择 5 个以上病种进入临床路径(本院现已开展结节性甲状腺肿、急性 阑尾炎、股骨干骨折、腹股沟疝、下肢静脉曲张、良性前列腺增生、高血压脑出 血)每一病种至少年收治总数达 10 例以上。 (二)内科、妇产科、儿科选择本科常见病、多发病 1~2 个病种进入临床路 径,内科选择缺血性脑梗塞、急性心肌梗塞、急性心力衰竭及社区获得性肺炎(成 人);妇产科选择子宫*滑肌瘤及计划性剖宫产;儿科选择社区获得性肺炎(儿 童),每一病种至少年收治总数达 20 例以上。 (三)治疗方案相对明确,技术相对成熟,诊疗费用相对稳定,疾病诊疗过 程中变异相对较少; 第四章 临床路径的实施 第十条 各科室在临床路径实施前应当对有关医务人员进行相关培训,每季 度将培训内容、有关反馈情况、开展例数上报医务科,培训内容应当包括: (一)临床路径基础理论、管理方法和相关制度; (二)临床路径主要内容(包括具体用药、辅助检查等)、实施方法和评价 制度。 第十一条 临床路径一般应当按照以下流程实施: (一)经治医师完成患者的检诊工作,会同科室个案管理员对住院患者进行 临床路径的准入评估,并经科室临床路径实施小组讨论后实施; (二)符合准入标准的,按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗,根据临床 路径表单开具诊疗项目,向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划,并将评 估结果和实施方案通知相关护理组; (三)相关护理组在为患者作入院介绍时,向其详细介绍其住院期间的诊疗 服务计划(含术前注意事项)以及需要给予配合的内容; (四)经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化, 对当日的变异情况进行分析、处理,并做好记录; (五)临床路径表中的诊疗项目完成后,执行人应当在相应的签名栏签名。 第十二条 进入临床路径的患者应当满足以下条件:诊断明确,没有严重的 合并症,能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 第十三条 进入临床路径的患者出现以下情况之一时,应当退出临床路径: (一)在实施临床路径的过程中,患者出现了严重的并发症,需要改变原治 疗方案的; (二)在实施临床路径的过程中,患者要求出院、转院或改变治疗方式而需 退出临床路径的; (三)发现患者因诊断有误而进入临床路径的; (四)其他严重影响临床路径实施的情况。 第十四条 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中,出现偏离临 床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当 遵循以下步骤: (一)记录:医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中和病程记 录中,记录应当真实、准确、简明。 (二)分析:经治医师应当与个案管理员交换意见,共同分析变异原因并制 定处理措施。 (三)报告:经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施,并与 科室相关人员交换意见,并提出解决或修正变异的方法。 (四)讨论:对于较普通的变异,可以组织科内讨论,找出变异的原因,提 出处理意见;也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。 对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异,应当组织相关的专家进行重点讨论。 第五章 医、护、技、药相关科室协调与分工 第十五条、 (一) (二)负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药学、临床检验、影像及 (三) (四)参与临床路径的实施过程和效果评价与分析,并根据临床路径实施的 实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 (五)及时反馈临床路径运行情况。 第十六条 (一)协助医师进行各种诊疗工作,负责采取各种检验标



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