当前位置: 首页 > 基础医学 >

海口市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种待遇有关规定

海口市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病 种待遇有关规定
一、符合《关于印发海南省城镇居民基本医疗保险病种 目录和海南省城镇居民基本医疗保险统筹基金支付门诊治 疗病种目录的通知》规定的下列病种之一者,可以申请特殊 病种门诊治疗:
(一)恶性肿瘤 (二)慢性肾功能衰竭(血液透析治疗、腹膜透析治疗) (三)器官移植术后(抗排异治疗) (四)再生障碍性贫血 (五)血友病 (六)脑中风(偏瘫并肌力Ⅲ级以下) (七)帕金森氏综合症 (八)高血压(Ⅲ期)合并以下病变之一:
、高血压脑病或脑溢血、脑梗塞 、高血压性心脏病、冠心病、心力衰竭之一 、肾功能衰竭(尿毒症) 、眼底出血或渗出、视乳头水肿 、合并糖尿病 (九)糖尿病(并发症) (十)精神病(精神分裂症) (十一)结核病(活动期)
1/6

(十二)老年性白内障(晶体植入治疗) (十三)肝胆、泌尿系统结石(震波碎石治疗) (十四)肝硬化(失代偿期) (十五)小儿脑性瘫痪(门诊康复治疗) (十六)性早熟(限未成年人) 二、特殊病种门诊治疗的申请和认定 (一)申报门诊特殊病种治疗者,本人必须按照《海口 市城镇居民基本医疗保险暂行办法》按时足额缴纳基本医疗 保险费。 (二)参保人员申请特殊病种门诊治疗,应向市居民医 保管理部门指定的医疗机构申请,由指定的医疗机构向市社 会保险经办机构申报确认,否则统筹基金不予支付。参保人 可在定点的一级医疗机构(不含社区卫生服务中心、站)申 请慢性肾功能衰竭腹膜透析治疗、器官移植术后、血友病、 帕金森氏综合症、高血压Ⅲ期、糖尿病、脑中风、肝硬化、 小儿脑性瘫痪、性早熟门诊治疗,申请其他特殊病种门诊治 疗需向定点的二级医院和三级医院提出申请。异地三级医疗 机构提供的疾病诊断证明书及住院小结经我市居民医保一、 二、三级医院复核确认,并提供本市定点医院的疾病诊断证 明书,可直接申请特殊病种门诊治疗。参保人申请享受结核 病门诊治疗的,须向市结核病防治所和二级以上定点医院申 请。
2/6

(三)参保人在申请门诊治疗时,依据病情和治疗需要 应尽可能向所在地定点社区卫生服务机构或一级医院门诊 治疗,如果不能满足治疗需要,应就近选择上级医疗机构, 并一年一定。各定点医疗机构应积极宣传和引导特殊病种患 者在社区卫生服务机构或一级医院门诊治疗。
(四)特殊病种门诊治疗统筹基金支付待遇的有效期为 二年,需要继续治疗应重新申请,重新申请门诊治疗的,可 凭原审批单复印件及门诊治疗的定点医院疾病诊断证明书 直接申请续批。
(五)当月住院治疗者,不再享受门诊特殊疾病待遇, 当月已经享受门诊特殊疾病待遇,又再次住院报销的,暂停 次月门诊特殊疾病待遇一个月。
三、门诊特殊病种的定额结算办法及标准 (一)门诊特殊病种的医疗费用,必须符合基本医疗保 险药品目录、诊疗项目及收费标准;门诊特殊病种的医疗费 用结算不执行保底制和积分制,中药饮片、针灸、推拿和拨 罐等中医适宜技术的报销比例按此办法结算,不再提高。甲 类和乙类药品、特殊检查和特殊治疗的报销比例按此办法结 算。 (二)在一个结算年度内,门诊特殊病种待遇支付费用 与住院待遇支付费用累计总额不能超过封顶线;除老年性白 内障、肝胆和泌尿系统结石、结核病、精神病的门诊医疗费
3/6

用不扣起付线外,其它门诊特殊病种的起付标准按《海口市 城镇居民基本医疗保险暂行办法》有关规定执行。已支付过 起付线,再次在门诊治疗特殊病种或住院治疗时只须补足不 同等级医疗机构起付标准的差额部分。
(三)符合统筹基金支付的费用,由医院记帐,报市社 会保险经办机构审核后给付,按月结算;应由个人支付的费 用由本人直接与医院结算,个人支付部分的费用发票交由患 者保管,以便抽查核对。定点医院必须通过结算系统直接网 传报销,在申报费用时不需要提供门诊处方及个人支付的发 票复印件。
(四)门诊特殊病种统筹基金支付费用的结算实行按人 员分类和医院等级分级支付定额结算,一年一定,现行执行 标准为:
一级医院按予以支付,二级医院按予以支付,三级医院 按予以支付。
门诊特殊病种各病种每月门诊定额标准为: 、恶性肿瘤按化疗和放疗治疗的,不设门诊定额标准,
依治疗方案而定;恶性肿瘤按内分泌治疗、中医中 药治疗等非化疗和放疗方法的,每人每月元; 、慢性肾功能衰竭 血液透析治疗:每人每月元; 腹膜透析治疗:每人每月元;
4/6

、血友病:每人每月元; 、器官移植术后(抗排异治疗):每人每月元; 、老年性白内障(晶体植入治疗):每人每次元; 、性早熟(限未成年人):每人每月元; 、小儿脑性瘫痪(门诊康复治疗):每人每月元; 、肝胆、泌尿系统结石(震波碎石治疗):每人每次元; 、再生障碍性贫血:每人每月元; 、肝硬化(失代偿期):每人每月元; 、结核病(活动期):全疗程每人每月元; 、脑中风(偏瘫并肌力Ⅲ级以下):每人每月元; 、帕金森氏综合症:每人每月元; 、高血压(Ⅲ期)合并症:每人每月元; 、糖尿病(并发症):每人每月元; 、精神病(各类精神分裂症):每人每月元; 同一患者患有两种以上特殊疾病,按较高一种疾病标准 支付。 (五)参保病人门诊治疗费用实行单列,不列入定点医 疗机构当年度的住院统筹基金定额。 四、市社会保险经办机构对治疗特殊疾病的定点门诊进 行定期或不定期检查,发现违反医疗保险有关政策、法规或 弄虚作假行为的,对负有责任的定点医院、科室、经治医生、 参保病人按医疗保险的有关法规进行处罚,情节严重的取消
5/6

其医疗保险服务资格。 五、此通知年月日起执行,《关于海口市城镇居民基本
医疗保险门诊特殊病种待遇有关问题的通知》(海人劳保通 〔〕号)同时废止。
6/6




友情链接: hackchn文档网 营销文档网 爱linux网 爱行业网 时尚网